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様式第６号（第５条関係）
　　年　　月　　日

尾鷲市社会福祉事務所長　様

同 意 書

　私は、児童福祉法（昭和22年法律第164号。以下「法」という。）に基づく障害児通所給付費の支給認定決定にあたり、私及び世帯員の収入、所得、課税及び納付の状況を尾鷲市が調査することについて、同意します。

記

１．	利用目的
法第21条の5の7に定める障害児通所給付に係る決定

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　

＊申請者の属する住民基本台帳での世帯員の署名又は記名押印をお願いします。