様式第１号（第２条、第４条、第10条関係）

みえ尾鷲海洋深層水分水（更新・変更）申請書
年　　月　　日　　
　　　尾鷲市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　みえ尾鷲海洋深層水の分水を受けたい（更新したい・変更したい）ので、次のとおり申請します。
利用目的・内容製造商品（品名、規格等）		
利用期間	年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
利用（製造）場所		
利用種類、水量等	区分	１回当たり	１日当たり	１月当たり	
	原水	ｍ3	ｍ3	ｍ3	
	淡水	ｍ3	ｍ3	ｍ3	
	濃縮水	ｍ3	ｍ3	ｍ3	
	カルマグ水	ｍ3	ｍ3	ｍ3	
	高ナトリウム水	ｍ3	ｍ3	ｍ3	
	分水の頻度		
	分水の時間帯		
利用区分	専用管分水・車両分水（運搬の方法　　　　　　　　　　）	
分水車両ナンバー
		
担当者連絡先	所属		氏名		
	電話		ＦＡＸ		
備考	１　誓約書（別紙）を添付してください。
２　開発研究計画書、商品生産計画書、販売計画書等を添付してください。
３　申請者の事業内容を示す書類（会社概要など）を添付してください。
４　淡水、濃縮水、カルマグ水及び高ナトリウム水については、製造能力の都合上、分水量を制限させていただく場合があります。	

　別紙（様式第１号用）
誓約書
　深層水の分水を受けるにあたっては、尾鷲市海洋深層水総合交流施設・分水施設の設置及び管理に関する条例、同条例施行規則及び下記事項を遵守することを誓約いたします。
　なお、これに従わなかったことにより、深層水の分水を受けられなくなっても異議は申しません。
記
１　深層水の利用に係る工業所有権（特許権、実用新案権、意匠権及びこれらの権利を受ける権利をいう。）を取得しようとする場合は、尾鷲市と事前に協議を行うこと。
２　深層水の分水を受けるときは、尾鷲市海洋深層水総合交流施設・分水施設の職員の指示に従うこと。
　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）