様式第10号（第18条関係）

施設使用許可変更申請書

年　　月　　日　　

　　　尾鷲市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　次のとおり使用許可に係る申請事項を変更したいので申請します。

許可年月日等	年　　月　　日　　許可番号　第　　　　号	
許可を受けた使用室及び使用日時	展示室
	年　　月　　日　　時　　分から
年　　月　　日　　時　　分まで	
	体験学習室兼セミナー室	年　　月　　日　　時　　分から
年　　月　　日　　時　　分まで	
使用目的		
変更の内容		
変更の理由		
※使用料

	合計	室料	冷暖房料	調理機器料	
	円	円	円	円	
備考

		
　※印のところは記入しないでください。