様式第８号（第17条関係）

施設使用許可申請書
年　　月　　日　　
　　　尾鷲市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　次のとおり使用したいので申請します。
使用目的
		
使用日時及び使用室名	展示室
	年　　　月　　　日　　　時　　　分から
年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
	体験学習室兼セミナー室	年　　　月　　　日　　　時　　　分から
年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
使用人員	　　　　　　　人	
冷暖房使用の有無	使用する　・　使用しない	
調理機器使用の有無	使用する　・　使用しない	
使用責任者氏名等	氏名　　　　　　　　　　　電話	
※使用料	合計	室料	冷暖房料	調理機器料	
	円	円	円	円	
備考		
※印のところは記入しないでください。