様式第４号の２（第１０条関係）
一般廃棄物処理手数料免除（減額）申請書
令和　　　　　年　　　　月　　　　日　
　
尾鷲市長　　　　　様
	
申請者

氏

代理人
	住所

氏名

住所

氏名
	
一般廃棄物処理手数料の免除（減額）を受けたいので、尾鷲市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第１０条第１項により、次のとおり申請します。
なお、下記の要件を満たすことを確認するため、この申請に係る世帯状況等を関係機関に調査することに同意します。	
減免を受けたい
廃棄物の種類	指定ごみ袋により排出する可燃ごみ収集手数料	
減免を受けたい
指定ごみ袋希望枚数
（ごみ袋の合計容量が
最大1,800ℓまで）	10ℓ　　 　 　　枚	1５ℓ　　　　　　枚	３５ℓ　　　　 　枚	４５ℓ　 　　　　枚	
	(小計　　 　 　　ℓ)	(小計　　　　　　ℓ)	(小計　　　　　 ℓ)	(小計　 　　　　ℓ)	
	合計　　　　　　　　　　ℓ	
	減免相当額　　合計　 ---------　円	
減免期間	令和 ８ 年 ５ 月 ２１ 日　から　令和 ９ 年 ４ 月 ３０ 日まで	
減免受給要件	ア、０歳、１歳及び２歳児の属する世帯
イ、尾鷲市家族介護用品支給事業実施要綱の規定による尾鷲市家族介護用品券の支給を受ける者の属する世帯
ウ、下記の障害者手帳の交付を受けている者がいる世帯で、当該年度の住民税が非課税の世帯
①身体障害者手帳１級又は２級
②療育手帳Ａ
③精神障害者保健福祉手帳１級　
エ、天災、火災等の被害にあった世帯
オ、公益上必要があると認めるもの
カ、その他市長が必要と認めるもの
（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　　　　　　　　　考