令和　　年　　月　　日　

　　　尾鷲市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　印　　
（名称及び代表者）　　　　
　　このたび、尾鷲市内に工場を新（増）設したので尾鷲市半島振興対策実施地域に伴う固定資産税の特例に関する条例第３条の規定により、固定資産税の不均一課税による適用を受けたいので必要書類を添えて申請します。

　１　土地
取得年月日	所在地	地番	地積	取得価額	課税標準額	算出税額	不均一課税	減収額	
				円	円	円	円	円	

									
									
　２　家屋（棟別に記入）
着工年月日	所在地	種類	構造	床面積	課税標準額	算出税額	不均一課税	減収額	
				㎡	円	円	円	円	

									

　３　償却資産(１)集計表
資産の種類	取得価格	帳簿価格	課税標準額	算出税額	不均一税額	減税額	
構築物	円	円	円	円	円	円	
機械及び装置							
車両及び運搬具							
工具、器具及び備品							
その他							
合計							
　　(２)　種類別明細書
資　　　　産　　　　区　　　　分	取得価格	帳簿価格	課税標準額	算出税額	不均一課税額	減税額	
種類	名称及び形式	数量	耐用年数	取得年月日	供用年月日							
						円	円	円	円	円	円