様式第１号（第６条関係）
　　　　　尾鷲市結婚新生活支援事業補助金交付申請書兼請求書

年　　月　　日

尾鷲市長　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　氏 名　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電 話
　　　　　　　　　　　　　　　　
尾鷲市結婚新生活支援事業補助金交付規則第６条の規定により、次のとおり申請します。なお、市が支給要件の審査のために、所得の状況及び市税等の納付状況等について調査することに同意します。
また、引き続き２年以上尾鷲市内に居住することを誓約します。
	　　氏　　名	生年月日	結婚前の住所	
夫		　年　月  日生		
妻				
婚姻年月日		
結婚後の住所		
補助対象費用	□住宅取得費用　　□住宅賃貸費用　　□リフォーム費用
□引越費用	
補助金額		

補助金の
振込先	　　　　　　　銀行・組合　　　　　　　　　　支店・支所　
　　　　　　　金庫・農協　　　　　　　　　　出張所	
	預金種目		口座番号		
	フリガナ		
	
口座名義人		
添付書類	□婚姻を証明できる書類　□住民票の写し　□所得証明書
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
担当課所見