様式第４号（第４条関係）
許可書再交付（書替）申請書
年　　月　　日　
　尾鷲市長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　
本籍　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　下記の許可書を紛失（本籍、住所、氏名変更、汚損）したので再交付（書替）を尾鷲市墓地公園使用条例施行規則第４条の規定により申請します。
記
　　墓地公園の名称　　　　　　　　　　　　　　墓　園
　　墓地の名称　　　　　　　　　　　　　　号墓地
　　面積　　　　　　　　　　　平方メートル
　　既納使用料　　　　　金　　　　　　　　円　也
　　許可書番号　　　　　第　　　　　　　　　　号