様式第１号（第３条関係）

学区外通学申請書
年　　月　　日　　
　　　尾鷲市教育委員会あて
住所（申請日の住民登録地）　　
尾鷲市　　　　　　　　　　　　
保護者名　　　　　　　　　　　
連絡先℡　　　　　　　　　　

　　下記のとおり、学区外通学をしたいので、許可くださるようお願いします。
　　なお、登下校時には、下記のとおり保護者の責任において、その児童生徒の安全を確保します。
　　また、許可後、申請理由が消滅したり、また事実でなかったときは、意義なく教育委員会が指定する学校に通学することを誓約します。

記
ふりがな				
児童生徒名				
生年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
学年	第　　　　　学年	第　　　　　学年	第　　　　　学年	
保護者との続柄				
異動後の住所	尾鷲市	
現在在籍中の学校・園	尾鷲市立　　　　　　　　　学校（園）	
※通学すべき学校	尾鷲市立　　　　　　　　　学校	
通学希望校	尾鷲市立　　　　　　　　　学校	
通学希望開始年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
通学希望終了年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
学区外通学を希望する理由（詳しく）　　　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　（注意　１　※欄は記入しないでください。
　　　　　２　「留守家庭」を理由として申請する場合は、登下校先の保護監督者が「児童生徒保護確認書」（別紙様式）を記入してご提出ください。