様式第６号
（留守家庭の場合）

児童生徒保護確認書

　　下記の児童生徒については、その住所地においては下校後保護監督するものがいないため、私の住所地において下校後の安全を図り、責任をもって保護監督することを誓約します。

年　　月　　日　　

尾鷲市　　　　　　　　　　　　　　
保護監督者名　　　　　　　　印　　
連絡先℡　　　　　　　　　　　　

ふりがな				
児童生徒名				
保護監督者との関係				
児童生徒の住所	尾鷲市	
保護監督者の住所	尾鷲市	
保護者の勤務先	名前　　　　　　　　　　勤務先	
	名前　　　　　　　　　　勤務先	
　※保護者の勤務する事業所等の就業証明書（別紙）を添付すること。