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高額療養費について

[2018年5月1日]

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高額療養費について

 国民健康保険に加入する被保険者の負担が重くなりすぎないよう、1カ月に支払う自己負担額には上限が設けられています。1カ月の医療費が高額になった場合、担当窓口に申請して認められますと、自己負担限度額を超えた分が後日支給されます。
 自己負担額には、差額ベッド代、食事代、保険適用となっていない医療行為等は対象外となります。また、70歳未満の方の場合には、入院・外来・医科・歯科別に自己負担額が21,000円を超えるものが対象となります。

 尾鷲市では、高額療養費の該当になった方に対し「国民健康保険高額療養費について」というお知らせを送付していますので、通知が届きましたら下記のものを添えて申請してください。

申請するときに必要なもの

  • 国民健康保険高額療養費について(通知)
  • 医療費の領収書
  • 保険証
  • 世帯主名義の通帳
  • 印鑑(朱肉を使うもの)

高額療養費自己負担限度額(月額)について

70歳未満の人の場合

70歳未満の人の場合の自己負担限度額
所得区分  所得要件区分  自己負担限度額(月額)
 上位所得者 旧ただし書き所得901万円超 ア 252,600円+(かかった医療費-842,000円)×1%〔140,100円〕
  旧ただし書き所得600万円超901万円以下 イ 167,400円+(かかった医療費-558,000円)×1%〔93,000円〕
 一般 旧ただし書き所得210万円超600万円以下  ウ 80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1%〔44,000円〕
  旧ただし書き所得210万円以下 エ 57,600円〔44,400円〕
 低所得 住民税非課税世帯 オ 35,400円〔24,600円〕

※旧ただし書き所得とは、総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額
※〔 〕内は年4回以上該当した場合の4回目以降の限度額
※上位所得者とは、基礎控除後の総所得金額等が600万円を超える世帯です。また所得の申告がない場合も上位所得者とみなされますので注意してください。

自己負担額の計算方法

  1. 歴月ごとの計算(月の1日から末日まで)
  2. 2つ以上の医療機関の場合は別計算
  3. 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
  4. 同じ医療機関でも入院と外来は別計算
  5. 差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外

※1から5にあてはめて、自己負担額が21,000円以上のものであれば、高額療養費の合算対象のなります。

計算例

医療費が100万円かかった場合の計算例(一般世帯)
<支払った額は、30万円(医療費の3割)>
自己負担限度額は80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円
払い戻される額は300,000円-87,430=212,570円

※( )内は年4回以上該当した場合の4回目以降の限度額
※所得の申告がない場合も上位所得者とみなされますので注意してください。
※旧ただし書き所得とは総所得金額から基礎控除額を差し引いた額

70歳から74歳の人の場合の自己負担限度額

70歳から74歳の人の場合の自己負担限度額
 所得区分外来(個人ごと)世帯単位
(入院と外来があった場合等の限度額) 
 現役並み所得者57,600円 80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1%
〔44,400円〕
 一般14,000円
(年間上限額144,000円)
 57,600円
〔44,400円〕
 低所得28,000円 24,600円
 低所得18,000円 15,000円

※〔 〕内は年4回以上該当した場合の4回目以降の限度額
※現役並み所得者とは、高齢受給者証の一部負担金の割合が3割の人
※一年間(8月~翌年7月)の外来(個人)の自己負担額の合算額に、年間144,000円の上限があります。

自己負担額の計算方法

  1. 歴月ごとの計算(月の1日から末日まで)
  2. 外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担限度額は世帯単位で合算
  3. 病院・診療所・歯科の区別なく合算
  4. 差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外

同じ世帯で合算して自己負担額を超えた場合

70歳未満の人の場合

 同じ月に21,000円以上の支払いが複数ある場合は、合算して自己負担額を超えた分が払い戻されます。

70歳から74歳の人の場合

 同じ月に外来と入院の支払いが複数ある場合は、合算して世帯単位の自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

  1. 外来の場合、自己負担限度額を超えた分が先に払い戻されます。
  2. 入院の場合、自己負担限度額までの支払いとなります。
  3. 次に外来と入院を合算し、世帯単位の自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。
  4. 1で払い戻し額と3で払い戻し額の合計額が高額療養費として払い戻されます。

同じ世帯に70歳未満の人と70歳から74歳の人がいる場合

 70歳未満の人と70から74歳の方の自己負担額を合算して、自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

  1. 70から74歳の人の払い戻し額を計算します。上段の70から74歳の人の場合を参照してください。
  2. 1の払い戻し額を除いた額(自己負担限度額)と「70歳未満の人」の負担額(21,000円以上)を合算して、70歳未満の人の場合の自己負担額表の自己負担限度額を超えた分が世帯の払い戻し額となります。
  3. 1と2の合計額がこの世帯全体の払い戻し額となります。

計算例

高額療養費の計算例
 世帯員一部負担額
 70歳以上(一般)
1割負担
 外来 A 30,000円(医療費総額300,000円)
 70歳以上(一般)
1割負担
 外来 B 20,000円(医療費総額200,000円)
入院 C 40,000円(医療費総額400,000円)
 70歳未満
3割負担
 入院 D 45,000円(医療費総額150,000円)

※70歳以上(一般)の人については複数の外来診療を受けられたのちの一部負担額

計算に際しては、所得区分を一般として計算します。

  1. 70歳以上の人それぞれの外来分について、払い戻される額を計算
    A 30,000円-12,000円(Aの外来限度額)=18,000円…(1)
    B 20,000円-12,000円(Bの外来限度額)=8,000円…(2)
  2. 次に、70歳以上の方の入院を含めた、世帯での負担額の合計から払い戻される額を計算
    12,000円(Aの外来限度額)+12,000円(Bの外来限度額)+40,000円(C)=64,000円
    64,000円-44,400円(70歳以上の世帯単位での限度額)=19,600円…(3)
  3. Dを含めた、世帯全体の負担額の合計から払い戻される額を計算
    44,400円(70歳以上の世帯単位での限度額)+45,000円(D)=89,400円
    国保世帯での限度額
    80,100円+(1,050,000円(世帯での医療費総額)-267,000円)×1%=87,930円
    89,400円-87,930円(国保世帯での限度額)=1,470円…(4)
  4. この世帯で払い戻される額
    18,000円(1)+8,000円(2)+19,600円(3)+1,470円(4)=47,070円となります。

高額医療・高額介護合算制度

 医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、自己負担額が高額になったときは、国民健康保険と介護保険それぞれの自己負担限度額を適用後、それぞれの年間の自己負担限度額の合計額(毎年8月から翌年7月まで)が、次の自己負担限度額を超えた時は、超えた金額を支給します。

70歳未満の方

70歳未満の人の場合の自己負担限度額
所得区分  所得要件区分  自己負担限度額(月額)
 上位所得者 旧ただし書き所得901万円超 ア 212万円
  旧ただし書き所得600万円超901万円以下 イ 141万円
 一般 旧ただし書き所得210万円超600万円以下  ウ 67万円
  旧ただし書き所得210万円以下 エ 60万円
 低所得 住民税非課税世帯 オ 34万円

70~74歳の方

高額介護合算療養費の自己負担限度額(年額)
所得区分  所得要件国保+介護保険 

 現役並み所得者

 課税所得145万円以上 67万円
 一般 課税所得145万円未満 56万円
 低所得1 住民税非課税世帯 31万円
 低所得2 住民税非課税世帯
(所得が一定以下)
 19万円
 31万円

 支給の対象となる国民健康保険、後期高齢者の被保険者の人には、1月ごろまでに個別にお知らせをする予定です。申請先は7月31日時点の加入保険者です。
 ただし、次に該当する人は、申請の対象となる旨のお知らせができない場合がありますのでご了承ください。
 計算対象期間に、市区町村を越えて転居された人、加入医療保険が変更になった人

※旧ただし書き所得とは、総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額のことを指します。
※低所得1の所得区分に相当する世帯で、複数の人が介護サービスを利用する場合には、医療合算算定基準額は31万円となります。

特定の病気で長期の治療を受けた場合

 厚生労働大臣が定める疾病(血友病、人工透析を要する慢性腎不全、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群)については、「特定疾病療養費受領証」を病院窓口に提示すれば、毎月の自己負担額は年齢を問わず、10,000円までとなります。

※人工透析を要する70歳未満の上位所得者(年間所得600万円以上)については、自己負担限度額は20,000円です。

申請手続きに必要なもの

  • 保険証
  • 世帯主の印鑑(朱肉を使うもの)
  • 医師の意見書または障害者手帳(該当する特定疾病の記載のあるもの)
  • 個人番号カードまたはマイナンバー通知カード

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お問い合わせ

尾鷲市役所 市民サービス課 国民健康保険係
電話: 0597-23-8193 ファックス: 0597-23-8165
E-mail: kokuho@city.owase.lg.jp

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